闌尾炎的抉擇－是手術切除還是抗生素治療？
在治療急性單純性闌尾炎時，患者的預後顯然是首要考慮因素。急性闌尾炎是全球最常見的急診疾病之一，其終生發生率估計為7%至8%，發病高峰年齡為20至40歲。
在JAMA Network上，佛蒙特大學外科系的 Anthony Charles（同時也是JAMA 的副主編）討論了本期雜誌中的一項研究，他堅信該研究再次證實了抗生素是闌尾切除術的一種安全可行的替代方案，並強調了共同決策在治療非複雜性闌尾炎中的作用。
他寫道：
2015 年急性闌尾炎(APPAC) 試驗中，患有急性單純性闌尾炎（無闌尾糞石）的成年參與者被隨機分配到開放式闌尾切除術或抗生素治療組（靜脈注射ertapenem3 天，然後口服 levofloxacin 和 metronidazole 7 天）。結果證明，接受抗生素治療的患者中有 72.7% 在第一年內不需要進行闌尾切除術。
抗生素治療的成功率在兩年時為 63%，三年時為 62%，五年時為 61%。
同樣， 2020 年 抗生素藥物與闌尾切除術療效比較(CODA) 試驗納入了闌尾糞石患者，結果發現抗生素不亞於闌尾切除術；抗生素組中 60% 的患者在一年內無需進行闌尾切除術，54% 的患者在兩年內無需進行闌尾切除術，51% 的患者在三年和四年內進行闌尾切除術。
這兩項主要的歐洲和美國隨機臨床試驗（RCT）發現，對於經電腦斷層掃描確診為單純性急性闌尾炎的成年人，抗生素是闌尾切除術的可行且安全的替代方案，儘管對於復發性闌尾炎仍存在不確定性。
在本期 《美國醫學會雜誌》（JAMA）中，Salminen及其同事發表了APPAC試驗中針對單純性急性闌尾炎的抗生素治療的10年追蹤結果。研究人員發現，10年闌尾切除率為44.3%，經組織學證實的闌尾炎復發率為37.8%。
整體而言，闌尾切除術後10年累積併發症發生率為27.4%（95% CI，21.6%-33.3%），而接受抗生素治療的患者併發症發生率較低（8.5% [95% CI，4.8%-12.1%]，P < .001）。接受抗生素治療的患者與接受闌尾切除術的患者在生活品質和患者滿意度方面無差異。
這項研究再次證實，抗生素是闌尾切除術的安全可行的替代方案，並強調了共同決策在治療非複雜性闌尾炎中的作用。
問題不再在於哪種治療方案是對是錯，而是兩種治療方案的風險效益比截然不同：一種是醫學上可接受的治療方案，另一種是需要手術根除的治療方案。這兩種治療方案的療效無法直接比較，患者難以權衡利弊。臨床醫師和患者都可能受到自身偏見的影響，進而影響共同決策的過程。
外科醫師可能會認為，闌尾炎的長期復發率使得抗生素治療不如早期闌尾切除術理想，並可能會利用這些數據來支持闌尾切除術（「既然現在就能治好，為什麼還要冒著將來復發或破裂的風險呢？」）。
從醫療法律角度來看，手術似乎是最安全的選擇。相反，內科醫生可能會認為抗生素更安全，因為它「避免了不必要的手術」。
選擇抗生素需要可靠及時的後續護理，這對於服務不足的人群、沒有保險的患者或沒有可靠交通工具的人來說可能是一個很大的障礙。
在溝通兩種方法的風險和益處時，臨床醫生可以透過以數位形式呈現訊息，而不是使用罕見、常見或不太可能等口頭機率術語，來提高患者的理解能力。
重要的是，臨床醫生在討論風險時應強調絕對風險而非相對風險，並提供相關背景資訊。風險的呈現方式（例如，62%的成功率與38%的失敗率）會顯著影響患者的選擇。
Salminen 等人報告的 10 年累積併發症發生率的差異必須謹慎看待，因為開放式闌尾切除術已不再是目前的標準治療方法，而且腹腔鏡闌尾切除術後的併發症發生率確實比開放式闌尾切除術低得多。
有趣的是，先前的研究發現，相當多的患者表示他們更傾向於先使用抗生素，即使最終可能需要進行闌尾切除術。
本研究中，抗生素治療成功後，90.9%的患者表示將來會再次選擇抗生素。然而，僅接受抗生素治療後又行闌尾切除手術的患者中，不到一半表示將來會再次選擇抗生素。
遺憾的是，確定最初接受抗生素治療的患者復發的預測因子是一項挑戰。
與漏診潛在惡性腫瘤風險相關的不確定性也必須納入共同決策討論。基於北美人群數據的研究報告顯示，所有組織學亞型的闌尾惡性腫瘤均增加。
Marmor 等人的研究 表明，2000 年至 2009 年間，美國人群中闌尾癌的總體發病率增加了 54%（每 10 萬人中 0.63 至 0.97 例）。發病率在各個年齡和性別中均持續上升。
隨後一項美加聯合分析表明，1992年至2016年間，闌尾炎發病率總體上升了232%，而闌尾切除率並未相應增加。手術切除的闌尾中隱匿性惡性腫瘤的發生率，在兒童和青少年中低於1%，而在50歲以上因急性闌尾炎就診的成年人中則為2.5%。
不幸的是， Salminen 等人的研究中聲稱的闌尾惡性腫瘤發病率 可能被低估了，因為磁振造影對無症狀族群闌尾癌的敏感性尚不確定，而且還必須根據老年人闌尾癌發病率上升的長期趨勢進行評估。
對於接受抗生素治療的患者中漏診惡性腫瘤的實際發生率以及這些患者的長期預後，仍存在疑問。
鑑於老年人惡性腫瘤發生率較高，對於患有單純性急性闌尾炎的老年患者，是否應優先選擇手術治療？此外，對於某些高風險族群（例如50歲以上的患者），在抗生素治療成功後，癌症風險是否高到足以支持進行間隔性闌尾切除術（計劃在抗生素治療後進行闌尾切除術）尚不清楚。
Salminen等人提供了對非複雜性急性闌尾炎首選抗生素治療策略進行經濟評估所需的長期數據。 10年復發率為37.8%，從社會角度來看，抗生素治療很可能具有成本效益。
即使與復發相關的闌尾切除術費用更高，但 62% 的患者完全避免了手術，由此節省的初始費用可能相當可觀，因此總成本可能會更低，並超過治療復發的額外成本。
經濟評估可能有利於使用抗生素治療非複雜性闌尾炎，但最終的治療決策仍需共同商議，因為對單一患者而言，焦慮、住院時間和潛在的未來疾病所帶來的代價可能超過社會經濟效益。
在急性單純性闌尾炎的治療中，「切除或保留」的決定是一個微妙的問題，必須根據患者的價值觀、年齡和風險承受能力，並充分了解其中存在的不確定性，進行個體化判斷。
原文連結:https://www.medicalbrief.co.za/the-appendicitis-gamble-to-cut-or-to-treat-with-antibiotics/
參考文獻:
Salminen P, Salminen R, Kallio J, et al. Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis: Ten-Year Follow-Up of the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 21, 2026. doi:10.1001/jama.2025.25921
