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睡不安寧 腿部不寧症候群


自由 更新日期:2010/06/28 04:11



文/邱南英



從字面上解釋「腿部不寧症候群」就是呈現一刻不得安寧的肢體症狀。



病人經常抱怨,當躺在床上想要睡覺時,就會有一種難以控制的衝動想要移動肢體,尤其是腿部,同時伴隨難以言喻的不舒服感覺,可能會覺得麻、脹、緊、痠、癢、灼熱,或有蟲爬的感覺,這些不適在靜止休息(如坐下、躺下時)會加劇;但是在肢體活動時,症狀則會改善。



患者睡眠品質大受影響



因為晚上的症狀比白天嚴重,所以患者時常會導致睡眠障礙(如失眠),且因病程緩慢,易使人精神不佳。



醫學史上,關於腿部不寧症候群的描述從17世紀開始,在19世紀時,由Wittmaack命名為焦慮的脛骨肌;1945年,Karl Ekbom則提出腿部不寧症候群的名稱,且從這個時候開始,定義其臨床表徵。



通常這類病人常有相同疾病的家族史,並合併罹患周期性肢體運動障礙症,並且對於多巴胺藥物的治療有明顯反應。



臨床上,對於懷疑罹患腿部不寧症候群的病人,醫療團隊多會安排完整的理學檢查與神經學檢查。其中生化血液學的檢驗包含:血球、鐵、維生素B12、葉酸、血糖、腎臟功能和甲狀腺功能,以及進行多頻道睡眠檢查、靜坐不寧量化測定、多巴胺反應測試,或是進行腿部不寧症候群嚴重度問卷量表測驗。



孕婦及洗腎病人易出現此症



腿部不寧症候群的病因可分為:原發性與繼發性。雖然繼發性可能與懷孕、缺鐵性貧血、腎臟功能衰竭、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、末梢神經炎、帕金森氏症、風濕性關節炎、纖維性肌腱韌帶炎、小腦脊髓萎縮退化症等有關,但一般皆認為與懷孕(懷孕婦女則為11%至38%)、缺鐵性貧血和腎功能衰竭(洗腎病人的盛行率為5%至70%)有關;不過,也有研究顯示,罹病與遺傳因素有關,或使用一些藥物也可能引起。



女性發生率是男性的兩倍



此症的整體盛行率約3%到15%,發病年齡大多數在中年;歐美國家的盛行率比較高,亞洲地區較低,女性的發生率約為男性的兩倍,隨著年齡的增加,盛行率也上升。



◎腿部不寧症候群的治療可分成非藥物治療及藥物治療。



●非藥物治療:改變睡醒的生活習慣、生活規律,避免使用含有咖啡因、尼古丁、酒精成分的物品,評估所使用的藥物會不會引發或惡化此症候群。



●藥物治療:一般首要藥物為多巴胺促進劑,其次為抗痙攣劑、低強度的類鴉片類製劑、苯二氮平類藥物,且多需要長期治療;至於針對缺鐵性貧血者則是補充鐵質。



腿部不寧症候群可能是目前已知最常見的運動障礙,只是被大多數人所忽略,唯有早期診斷及治療,才能改善病情。




過去我曾不止一次介紹不寧腿症候群(Restless Legs Syndrome,簡稱RLSt或者腿不寧症候群),顧名思義,就是有一種無法抑止的衝動要去移動腿部,否則會覺得不舒服,但移動了,又影響到睡眠,於是晚上就在這樣的掙扎中折磨。必須移動腳步的不是感覺很多樣,包含麻、脹、緊、酸、癢、濁熱甚至有虫爬的感覺,通常在活動時,不適感會暫時減輕,靜止不動或者休息時,不適感會加劇,這是為何睡覺時必須動來動去的主因。有這類困擾的人,休息只會讓症狀更惡化,動起的話一定會比較輕鬆,傍晚或者晚上以後症狀會惡化。提醒大家,不寧腿症候群,產生不是的部位不僅在腿部而已,往往上肢、軀幹甚至是幻肢的不適感也會發生:


Skidmore FM, Drago V, Foster PS, Heilman KM. (2009). Bilateral restless legs affecting a phantom limb, treated with dopamine agonists. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 80(5):569-70. doi:10.1136/jnnp.2008.152652 PMID 19372293


在此先補充說明何謂幻肢與幻痛:幻肢(phantom limb)是某些失去四肢的人所產生的一種幻覺,這些人感覺失去的四肢仍舊附著在軀幹上、並和身體的其他部分一起移動。幻痛(phantom pain)是病人在幻肢、幻手或幻指上產生之疼痛感。


這種疾病的原因目前還不清楚,所謂症候群,也只是現象歸納起來而已,一些醫師把並因歸類為原發性與次發性兩大類。原發性是指找不到原因的患者,通常他們的症狀成型進展緩慢,也可能在幾個月後症狀消失,唯一可能會讓疾病惡化的因素就是年紀,小孩有時會因為生長痛而被誤診成此類問題。


次發性的案例,通常症狀成型很快,突然發生的案例也不在少數,這些人大部分年紀在四十歲以上,少數的人在年輕時就發生。目前主要的臆測原因,全都圍繞在兩個主題上,也就是多巴胺的不足以及鐵的缺乏:


Allen R (July 2004). "Dopamine and iron in the pathophysiology of restless legs syndrome (RLS)". Sleep Med. 5 (4): 385–91. doi:10.1016/j.sleep.2004.01.012. PMID 15222997. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1389945704000243. 


Clemens S, Rye D, Hochman S (2006). "Restless legs syndrome: revisiting the Dopamine hypothesis from the spinal cord perspective". Neurology 67 (1): 125–130. doi:10.1212/01.wnl.0000223316.53428.c9. PMID 16832090. http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/67/1/125. 


在臨床上,鐵的缺乏可以直接以實驗室檢查得知,醫師測的項目為儲鐵蛋白( ferritin )。這是一種球狀蛋白,包含24個蛋白次單體,是人體最主要儲存鐵離子的蛋白質,主要功能是讓鐵離子的儲存維持在可溶而且對細胞無害的狀態。檢測值若低於50 µg/L,就要被懷疑是鐵質的缺乏。不過這類個案也僅佔20%而已。


相對於鐵的缺乏,多巴胺則無法直接去檢測,因此所謂的多巴胺反應測試,一般是給藥,觀察症狀的變化而已。其他可能的並存醫療現象包括靜脈曲張、葉酸缺乏、鎂缺乏、纖維肌痛症、睡眠呼吸中止、糖尿病、甲狀腺疾病、周邊神經炎、巴金森氏症及特定的免疫疾病甚至是低血鈉。最近的研究發現懷孕也會惡化不寧腿的症狀:


Pantaleo NP, Hening WA, Allen RP, Earley, CJ (2009). "Pregnancy accounts for most of the gender difference in prevalence of familial RLS". Sleep Med.. doi:10.1016/j.sleep.2009.04.005. PMID 19592302. 


許多懷孕的婦女相信都有類似的經驗,這可能與胎兒壓迫到下腔靜脈的回流,導致下肢不適有關。說到循環的影響,不寧腿患者有36%的人合併有靜脈疾病,一般的人則只有一半的機率有靜脈疾病:


 McDonagh B, King T, Guptan RC (2007). "Restless legs syndrome in patients with chronic venous disorders: an untold story". Phlebology 22 (4): 156–63. doi:10.1258/026835507781477145. PMID 18265529. http://phleb.rsmjournals.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=18265529. 


有些不寧腿症狀與藥物服用有關,例如止吐止暈藥、抗組織胺(感冒及過敏常用藥)、許多抗憂鬱劑(不管傳統的三環抗憂鬱劑或者SSRI這類新藥都可能會引發),特定的抗癲癇藥物。值得注意的是有些患者產生的原因是導因於安眠藥物的戒斷症狀,尤其是那些短效的安眠藥物或者抗焦慮劑減量太快或者突然停藥,更容易發生腿不寧症候群:


Ashton H (1991). "Protracted withdrawal syndromes from benzodiazepines". J Subst Abuse Treat (benzo.org.uk) 8 (1-2): 19–28. doi:10.1016/0740-5472(91)90023-4. PMID 1675688. http://www.benzo.org.uk/ashpws.htm. 


常吃甜食的人、高澱粉食物或者是高油脂飲食的人的人,也可能產生,有些醫師認為與大腦產生不規則的電流有關。飲食不當,讓身體發炎,進一步影響神經系統不穩定,這方面的理論及改善在功能性醫學非常強調與注重,相關內容可以參閱六星期大腦健康計畫這本書的第八章。


有些被診斷有ADHD的患者,在睡覺時也會不好睡,不管是腿不寧或者是ADHDM,全懷疑跟多巴胺不足或者回收太快有關,其他像是體重過重、缺乏運動甚至是憂鬱或者其他精神狀況也都被提出來討論過,遺憾的仍無具體結論。至於基因及遺傳的說法及研究,目前仍莫衷一是,無大家都同意的定論。


說到治療,目前藥物都只是症狀控制,第一線幫助多巴胺提高的藥物對許多醫師來說還是建議應保守使用,主因是這類藥物並不便宜,還會造成噁心、頭暈、幻覺、姿勢性低血壓及白天的猝睡現象,有些人甚至增加病態賭博的風險:


 "Medical Therapy for Restless Legs Syndrome may Trigger Compulsive Gambling", Mayo Clinic in Rochester, February 08, 2007


由於找不到病因,第一線藥物效果不佳,令人難以想像的是有醫師竟然會用鴉片來治療,大概是用了鴉片,沒有不好睡的:


Wolkove, N.; Elkholy, O.; Baltzan, M.; Palayew, M. (May 2007). "Sleep and aging: 2. Management of sleep disorders in older people.". CMAJ 176 (10): 1449–54. doi:10.1503/cmaj.070335. PMID 17485699. 


其他症狀控制的藥物像是抗癲癇藥物,早有相關臨床發現反而會因此導致腿不寧症狀的發生,安眠藥則是要擔心一旦成癮有依賴,戒斷時反而會發生類似症狀。我在臨床上問診的患者,他們幾乎都明白陳述安眠藥物對腿不寧症狀改善不大。


提醒大家,腿部不寧症候群,只是現象,真正原因教科書也不知道,建議大家可以換個角度來看待這種現象,也就是功能性醫學的觀點:身體功能失衡會引發衰弱的大腦或者神經系統不平衡,相關的研究提到一些營養素的缺乏甚至是飲食不當。都可能造成這種現象,因此,我們可以透過相關的功能性醫學評估,找出身體功能失衡的真正原因並直接處理,身體穩定了,神經系統也會跟著穩定,真的想要增加多巴胺,營養品的補充也比藥物來的更安全,建議不妨優先考慮。


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