失智症篩檢可以DIY嗎？－鄭醫師的部落格

簡易心智狀態問卷調查

一、基本資料：

被篩檢人姓名：年齡：居住地址:

主要聯絡人：連絡電話：（H）（手機）

性別：□ 男 □ 女教育程度：□小學 □國中 □高中 □高中以上

是否診斷為失智症：□是 □否是否領有失智症身障手冊：□是 □否

二、簡易心智狀態篩檢：(SPMSQ)

依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。

錯誤請打X	問題	注意事項
	1.今天是幾號?	年、月、日都對才算正確。
	2.今天是星期幾?	星期對才算正確。
	3.這是什麼地方?	對所在地有任何的描述都算正確；說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受。
	4-1.您的電話號碼是幾號?	經確認號碼後証實無誤即算正確；或在會談時，能在二次間隔較長時間內重覆相同的號碼即算正確。
	4-2.您住在什麼地方?	如長輩沒有電話才問此問題。
	5.您幾歲了?	年齡與出生年月日符合才算正確。
	6.您的出生年月日?	年、月、日都對才算正確。
	7.現任的總統是誰?	姓氏正確即可。
	8.前任的總統是誰?	姓氏正確即可。
	9.您媽媽叫什麼名字?	不需要特別証實，只需長輩說出一個與他不同的女性姓名即可。
	10.從20減3開始算，一直減3減下去。	期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。

心智狀態篩檢結果

□正常：錯0~2題 □輕度：錯3~4題 □中度：錯5~7題 □重度：錯8~10題

三、失能評估：