前天，美國食品藥物管理局FDA主動調查兩起因注射抗精神病藥物金普薩 olanzapine pamoate引發的意外致死案例，這兩位患者在接受一般劑量的 olanzapine pamoate注射後三到四天後死亡。這是在注射後觀察期間出現，兩位患者體內都有高濃量的藥物，過去根據臨床資料顯示，高劑量的金普薩可能導致譫妄、心肺衰竭、心律不整以及出現意識程度降低(從鎮靜到昏迷等等)狀況。

根據風險評估以及緩解對策( risk evaluation and mitigation strategy 簡稱REMS)，患者接受這種藥物注射，必須在合格的醫療院所才能接受注射，而且必須至少觀察3個小時，且在返家過程中，須有旁人陪伴。

藥物本身的仿單早有警告，注射後譫妄症候群(postinjection delirium sedation syndrome ，簡稱PDSS)，這是一種嚴重的狀況，導源於肌肉注射藥物後，藥物進入血液太快，血液濃度上升過遽，所引發過度鎮靜作用(包含昏迷以及譫妄現象等等)。

為何患者只是接受一般劑量的 olanzapine pamoate肌肉注射引發死亡?FDA尚未了解。FDA只能建議醫療人員必須恪遵風險評估以及緩解對策(REMS)的運作原則來降低可能風險。

更進一步參考資料可以連結FDA的官方網站的原文資料:

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm356971.htm

原廠的警語中，除了過度鎮靜引發的意識改變風險之外，失智症的年長者若是接受這種藥物注射，中風、心臟衰竭以及肺炎的危險性也明顯提高，提醒大家留意。

根據一項最新的研究顯示，服用精神科經常開立的兩種抗憂鬱劑，mirtazapine(原廠商品名為樂活憂) 以及 fluoxetine(大家熟知的百憂解)，艱難梭狀芽孢杆菌感染，Clostridium difficile infection 簡稱CDI)風險性倍增。這項研究由美國密西根大學的研究人員研究發現，特別是獨居長者風險更明顯。

研究人員提醒任何醫師開立這類藥物必須了解可能會增加這類腸道感染的風險。

 之前美國疾病管制以及預防中心曾經調查研究發現，一旦出現CDI的狀況，跟控制組相較，患者出現精神病以及憂鬱症的風險增加3倍以上，也就是腸道感染容易導致精神出狀況。而後，加拿大藥學研究人員發表的研究發現，抗憂鬱劑導致CDI的風險甚至高達2.49倍，雖然這項研究原本是針對質子幫浦抑制劑來做研究，抗憂鬱劑增加CDI的風險完全是意外的發現。這項研究顯少為人關注，因此研究人員想繼續探究這部分風險的相關性到底為何。

 新的研究針對16781位美國長者作分析，他們全都參與健康以及退休研究計畫( Health and Retirement Study 簡稱HRS)，相關醫療資料由他們每兩年的健康紀錄來提供。 原本研究主要想做CDI的患者出現憂鬱症的比例，參與者平均年齡為67.9歲，56.2%的人為女性，大多數的人不是體重過重就是有肥胖問題，參與者中有404位被診斷出CDI的狀況。

 CDI患者中，142位(35%)被診斷有重度憂鬱症，而另外150位在感染之前，曾被診斷有重度憂鬱症。研究數據顯示，被診斷憂鬱症的患者跟控制組(沒有憂鬱症困擾)相比較，CDI風險增加36%。 此外，若是寡婦，跟有配偶的長者相比，其CDI風險增加54%。獨居者的CDI風險提高25%。

 第二項研究，研究人員想探討，抗憂鬱劑使用與醫源性感染的CDI風險是否相關，這項研究透過4047位成年人，在2010年8月1日到2012年2月29日期間的糞便培養，其中468位測出為陽性(被感染)，3579位為陰性。 在12項抗憂鬱劑分析中，發現mirtazapine(原廠商品名為樂活憂) 以及 fluoxetine(大家熟知的百憂解)導致CDI感染風險倍增，研究人員無法直接認定抗憂鬱劑服用增加腸道感染的風險，因為腸道感染會增加憂鬱症的風險的可能性也存在。

因此建議抗憂鬱治療最好一併考量腸道感染的問題來改善。

 臨床上發現服用樂活憂的患者，經常出現食慾以及體重增加的狀況，飲食改變也可能導致腸道菌叢失衡，百憂解服用者亦經常出現腸胃問題，過去研究證實百憂解服用者，跟提他抗憂鬱劑使用者相較，出現腹瀉、嘔吐、噁心以及體重下降等狀況頻率提升。

研究人員最後提醒:抗憂鬱劑使用後，可能還要因為CDI問題，必須處理腸道感染的狀況。

 關鍵是一般精神科門診治療憂鬱，鮮少關心患者的腸道健康以及是否因為用藥增加腸道感染風險，單靠抗憂鬱劑來治療憂鬱症，常常難以達到理想的療效也就不足為奇了。

 文獻來源:

Depression, antidepressant medications, and risk of Clostridium difficile infection

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/121/abstract
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-11-121.pdf

根據一項大型的回溯性研究，綜合美國375家醫院，以及超過50萬(530,416 )成年病患的分析發現，服用選擇性回收抑制劑(SSRI，例如像百憂解、抗憂果或者樂復得等等)這類抗憂鬱劑，明顯提高出血的風險，也增加輸血、再入院甚至是死亡風險。

之前相關研究規模都不大，因此容易遭到質疑，但這項大型研究分析証實，SSRI服用者跟未服用者相較，提高10%的相關健康風險，這項研究在4月29日，刊登於 JAMA Internal Medicine這份權威醫學期刊上。

研究人員也提醒，SSRI本身具抗血小板凝血作用，若跟抗凝血劑或者是止痛劑併用，出血風險更高。研究分析亦發現，SSRI這類抗憂鬱劑讓服用的門診患者增加心律不整以及猝死風險。同時對那些接受手術、冠狀動脈繞道手術還有骨科手術的患者們，SSRI類抗憂鬱劑明顯增加出血風險。

這些服用SSRI抗憂鬱劑的患者，容易合併有肥胖，慢性阻塞性肺部疾病以及憂鬱等狀況，增加出血的風險。

研究人員呼籲:服用SSRI抗憂鬱劑所增加的額外醫療負擔以及潛在死亡風險，超乎一般人甚至是醫療專業人員想像，提醒大家留意。

參考文獻:

Auerbach AD, Vittinghoff E, Maselli J, Pekow PS, Young JQ, Lindenauer PK. Perioperative Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risks for Adverse Outcomes of Surgery. JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.714.

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1682366

許多曾到精神科看診的人的共同經驗:只要告訴醫師自己哪裡還不舒服或者症狀沒改善，醫師的下一個步驟就是加藥。以憂鬱症治療來說，至少有三到四成的患者對抗憂鬱劑治療反應效果不佳，有些醫師往往會加上抗精神病藥物(精神分裂症患者用藥)來加強藥物的治療效果。

根據最新研究結果顯示，這樣的治療方式，對患者憂鬱症狀改善大多只有輕微效果，少數可以達到中度，但抗精神病藥物導致的過度鎮靜以及肥胖風險卻隨之而來。研究人員綜合14項已經發表還有未發表的研究，針對那些只吃抗憂鬱劑但療效不佳的患者，分別以合併抗精神病藥物(例如大塚安立復、金普薩、理斯必妥以及思樂康)等藥物作為實驗組，服用安慰劑作為對照組，實驗時期為4-12周。結果發現憂鬱症狀改善有限，但在功能以及生活品質方面的評分卻微乎其微，甚至看不到進步。更嚴重是藥物產生的副作用像是坐立不安、鎮靜、代謝症候群引發的體重增加的情形更普遍。

研究人員總結這次的分析結果:憂鬱症狀些許改善，患者主觀的療效以及幸福感增加看不到或者不明顯，藥物隨之而來的副作用更多，讓患者不勝其擾。研究人員建議醫療專業人員對這類治療方式最好謹慎保守，否則可能得不償失!

參考文獻:

Glen I. Spielmans, Margit I. Berman, Eftihia Linardatos, Nicholas Z. Rosenlicht, Angela Perry, Alexander C. Tsai. Adjunctive Atypical Antipsychotic Treatment for Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Depression, Quality of Life, and Safety Outcomes. PLoS Medicine, 2013; 10 (3): e1001403 DOI: 10.1371/journal.pmed.1001403

這篇刊登於美國知名權威期刊JAMA內科學期刊的報告指出，在安養院的長者，服用的非苯重氮基鹽類安眠藥物的前兩周，因為跌倒導致髖關節骨折的機率增加66%。主要原因就是服藥之後，半夜爬起來如廁，而藥效仍在，導致步態不穩。尤其是對那些行動需要協助或者輕微認知功能障礙的人來說，危險性更高。

這項研究蒐集15528位，每個人在長期照護機構至少待六個月以上，有髖關節骨折以及完整的藥物使用資料的人，平均年齡為81歲，有77.6%為女性。影響比較少的是那些嚴重失智或者是嚴重功能退化的人，因為他們半夜都不會醒來自己如廁，因此風險較低。

研究人員提醒服用這類藥物務必加強監測，預防跌倒以及髖關節骨折的危險。

有興趣的人可以參閱原文研究摘要:

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1657760

參考文獻:

Berry SD, Lee Y, Cai S, Dore DD. Nonbenzodiazepine Sleep Medication Use and Hip Fractures in Nursing Home Residents. JAMA Intern Med. 2013;():1-8. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3795.

最近有網友問到一個問題:聽說鋰鹽不能和止痛藥一起服用，為什麼?

如果對藥物之間的交互作用了解，就會明瞭所謂藥物之間的交互作用往往源自於藥物分解或排除時，會在身體競爭同樣的分解酶或者排除路徑。

以鋰鹽而言，若和非類固醇止痛藥(NSAID)類的藥物一起服用，止痛藥會減少鋰鹽在腎臟的排除作用，增加血液鋰鹽的濃度，由於鋰鹽的治療濃度與重毒濃度相距甚近，因此容易造成鋰鹽中毒。鋰鹽中毒絕對不能小覷，緊急的話，甚至需要洗腎，嚴重的話，會直接危及性命!

研究人員建議止痛藥最好避免NSAID類的藥物，若是不得以兩者都必須服用，必須再服用NSAID之前先測鋰鹽濃度， 萬一鋰鹽濃度升高，最好減少鋰鹽的服用劑量，在止痛藥服用過程中，務必監測鋰鹽毒性。

相關參考文獻:

Clinical Pharmacology [database online]. www.clinicalpharmacology-ip.com. Accessed July 12, 2012.

自從2004年，美國FDA公告服用抗憂鬱劑可能會增加自殺風險，因此常有網友在部落格會問我這個問題:到底有沒有安全的抗憂鬱劑，比較上自殺風險較低的選擇?

讓我們找出2010年，發表於權威期刊Archives of General Psychiatry《一般精神病學彙刊》的大規模統計的研究，該研究追蹤長達9年，分析對象多達287,543位年逾18歲的用藥者，分析發現，有846位出現自發行為(751位嘗試自殺，104位自殺成功)，大部分的患者發生在開始用藥的前六個月。分析發現市面上經常被開立的選擇性血清素回收抑制劑，例如百憂解(學名為fluoxetine)，克憂果(學名paroxetine )，樂復得(學名sertraline)，舒憂膜(或者是安保喜樂膜衣錠，學名為citalopram)以及無鬱寧( 學名為fluvoxamine)等等，或者是選擇性血清素正腎上腺素回收抑制劑（例如千憂解、速悅這類藥物）甚至是傳統的三環抗憂鬱劑，其自殺風險都相當，並無差異。

相關研究原文擷取給大家參考:

 Compared with selective serotonin reuptake inhibitors as a drug class, other classes including serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, tricyclic agents, and other newer and atypical agents had a similar risk.

Conclusions  Our finding of equal event rates across antidepressant agents supports the US Food and Drug Administration's decision to treat all antidepressants alike in their advisory. Treatment decisions should be based on efficacy, and clinicians should be vigilant in monitoring after initiating therapy with any antidepressant agent.

因此，研究人員贊同FDA的公告警語，提醒憂鬱症患者服用抗憂鬱劑的前半年，應該留心是否出現自殺意念，甚至是自殺行為等等風險，相關研究可以參閱:

Sebastian Schneeweiss; Amanda R. Patrick; Daniel H. Solomon; Jyotsna Mehta; Colin Dormuth; Matthew Miller; Jennifer C. Lee; Philip S. Wang. Variation in the Risk of Suicide Attempts and Completed Suicides by Antidepressant Agent in Adults: A Propensity Score-Adjusted Analysis of 9 Years' Data. Archives of General Psychiatry, 2010; 67 (5): 497-506 [link]

藥+葡萄柚很危險 會造成藥物中毒

中廣新聞網 – 2012年11月27日 上午9:50

研究人員指出，遇到葡萄柚而會變得危險的藥物，種類越來越多，但是人們對此缺乏了解。他們警告說，葡萄柚這種水果中的成分，可以阻止藥物在人的腸道和肝臟中分解，從而導致藥物過量而中毒。

加拿大勞森健康研究中心的研究小組說，遇到葡萄柚後會產生嚴重副作用的藥物，在2008年時還只有18種，但是到2012年，這類藥物已達到43種之多。它們包括那些用於控制血壓和血脂的藥，以及治療癌症藥物和器官移植後需要服用的抑制免疫系統的藥物。

他們發現，葡萄柚中的一種化學成分香豆素（furanocoumarins）會抑制人體中一種化解藥物的酶，從而使過量的藥物成分透過消化系統被人體吸收。

他們以一種降壓藥非洛地平（felodipine）為例說，曾有人服用這種降壓藥又喝了一杯葡萄柚汁後，身體中藥物的濃度比只喝水的人高出三倍之多。而可能產生的副作用會因不同藥物而有所不同，各種症狀包括胃出血，心律改變，腎臟受損甚至突然死亡。

英國廣播公司報導，研究小組成員大衛·貝利醫生說，服用一片藥再喝一杯葡萄柚汁，等於用水服用了5到10片相同的藥。許多人說不信，但從科學上講確實是這樣。因此，喝葡萄柚汁結果很可能使藥物的治療濃度變成了毒性濃度。

研究人員還說，其他一些柚類水果，例如青檸檬也有同樣的作用。

鄭醫師補充:

葡萄柚汁效應(grapefruit juice effect)，又稱葡萄柚藥物交互作用(grapefruit drug interaction)，主要原因是葡糖柚含香豆素（furanocoumarins)，會抑制肝臟中負責分解藥物的分解酶，導致藥物在體內分解時間拉長，藥物濃度增加，容易產生藥物過量或者中毒效應:

 Kakar SM, Paine MF, Stewart PW, Watkins PB (2004). "6',7'-Dihydroxybergamottin contributes to the grapefruit juice effect". Clinical Pharmacology and Therapeutics 75 (6): 569–579. doi:10.1016/j.clpt.2004.02.007. PMID 15179411.

這類效應的影響絕對不僅止於上述報導的降壓力藥物或者是降血脂藥物，以精神科用藥來說，抗焦慮常用的藥物，例如Valium、Xanax以及Halcion也會受到影響:

Sugimoto K, Araki N, Ohmori M, et al. (2006). "Interaction between grapefruit juice and hypnotic drugs: comparison of triazolam and quazepam". Eur. J. Clin. Pharmacol. 62 (3): 209–15. doi:10.1007/s00228-005-0071-1. PMID 16416305.

抗憂鬱劑樂復得(Zoloft)和Luvox也會產生交互作用:

Lee AJ, Chan WK, Harralson AF, Buffum J, Bui BC. (1999). "The effects of grapefruit juice on sertraline metabolism: an in vitro and in vivo study.". Clin Ther. 21 (11): 1890–9. doi:10.1016/S0149-2918(00)86737-5. PMID 10890261.

H. Hori, R. Yoshimura, N. Ueda, S. Eto, K. Shinkai, S. Sakata, O. Ohmori, T. Terao and J. Nakamura (2004). "Fluvoxamine, In Vivo Study" (PDF). J Clin Psychopharmacol 23 (4): 422–424. doi:10.1097/01.jcp.0000085423.74359.f2. PMID 12920426. http://druginteractioncenter.org/druginteractioncenter/pdfs/Gj%20-%20fluvoxamine%20interaction.pdf.

非典型抗焦慮劑Buspirone萬一和葡萄柚汁一起併用，藥物濃度增加4.3-9.2倍:Lilja JJ, Kivistö KT, Backman JT, Lamberg TS, Neuvonen PJ (1998).

抗精神病藥物思樂康(Seroquel，學名Quetiapine):

H. Hori, R. Yoshimura, N. Ueda, S. Eto, K. Shinkai, S. Sakata, O. Ohmori, T. Terao and J. Nakamura (2004). "Fluvoxamine, In Vivo Study" (PDF). J Clin Psychopharmacol 23 (4): 422–424. doi:10.1097/01.jcp.0000085423.74359.f2. PMID 12920426. http://druginteractioncenter.org/druginteractioncenter/pdfs/Gj%20-%20fluvoxamine%20interaction.pdf.

海洛因替代療法常用的美沙東(Methadone):

 Messaoud Benmebarek MD, Et al., M; Devaud, C; Gex-Fabry, M; Powell Golay, K; Brogli, C; Baumann, P; Gravier, B; Eap, CB (17 March 2004). "Effects of grapefruit juice on the pharmacokinetics of the enantiomers of methadone". Clinical Pharmacology & Therapeutics 76 (1): 55. doi:10.1016/j.clpt.2004.03.007. PMID 15229464. http://www.nature.com/clpt/journal/v76/n1/abs/clpt2004460a.html. Retrieved 2009-03-13.

此外，葡萄柚汁也會讓抗癲癇藥物癲通(Tegretol，學名為Carbamazepine)分解變慢,增加血中濃度，至於使蒂諾斯這類被使用廣泛的安眠藥物影響比較小。

提醒大家服用藥物，最好不要和葡萄柚汁一起服用，否則可能未蒙其利，先受其害!

圖示說明:圖上半部指出葡萄柚之抑制藥物分解酶(Enzyme)，導致藥物在體內過量而中毒!

懷孕時到底應不應該服用抗憂鬱劑?這樣的爭議我認為最好讓臨床研究來說話，本地的孕婦懷孕，仍在服用抗憂鬱劑的比例機會不高，但歐美地區有些醫療專業建議最好服用，因此在臨床上能收集到足夠的臨床資料來做分析比對。

剛發表於權威精神病學期刊《一般精神醫學檔案》的研究，研究人員分析7696位孕婦的對比分析發現，如果懷孕時仍服用抗憂鬱劑(選擇性血清素回收抑制劑，簡稱SSRI)，新生兒的頭圍較小，早產危險性也明顯提高。

對研究有興趣的人可以連結原文期刊網站的全文:

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151023

研究引用來源:

Arch Gen Psychiatry. 2012;69(7):706-714. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2333

今年三月，我有和大家討論過這篇研究，當時只有研究摘要，有興趣也不妨對照那篇討論內容:

http://tw.myblog.yahoo.com/delightdetox/article?mid=30431&prev=30918&next=30299&l=f&fid=33